U ovom radu će biti prikazana sestrinska dokumentacija. Ona označava skup podataka koji služe kontroli kvalitete planirane i provedene zdravstvene njege te je sastavni dio medicinske dokumentacije pacijenta (1). Osvrnut ćemo se na povijest sestrinstva i medicine koja je zaslužna za postojanje današnjeg sistema zbrinjavanja potrebitih. U radu je posebno objašnjena svrha vođenja sestrinske dokumentacije koja je višestruka. Sestrinska dokumentacija potiče profesionalnu odgovornost, pruža pravnu zaštitu, omogućuje praćenje troškova u odnosu na učinkovitost, postavlja standarde sestrinske prakse, koristi se za istraživačke radove, služi kao edukacijski materijal. Komunikacijsko je sredstvo kojim se prenose informacije na druge članove tima. Navedeni su i nedostatci sestrinske dokumentacije kao nepotpuna usklađenost oblika dokumentiranja unutar Hrvatske te loša kvaliteta dokumentacije, nepostojanje sistematičnog standardna ili preopterećenost poslom. Potanko su objašnjene sastavnice sestrinske dokumentacije koje čine obvezni i neobvezni dio iste prema Pravilniku o sestrinskoj dokumentaciji u bolničkim zdravstvenim ustanovama objavljenom 2011. godine. Kako bi ih ispravno ispunili moramo pravilno prikupiti podatke što je također opisano u radu. Obvezni dio sestrinske dokumentacije su sestrinska anamneza, sestrinske dijagnoze i osobitosti o pacijentu, praćenje stanja pacijenta tijekom hospitalizacije i trajno praćenje postupaka, medicinsko-tehnički i dijagnostički postupci, trajno praćenje stanja pacijenta (decursus), plan zdravstvene njege, lista provedenih sestrinskih postupaka te otpusno pismo zdravstvene njege (1). Neobvezni dio sestrinske dokumentacije, tj. obrasci sestrinske dokumentacije upotrebljivi ovisno o potrebama su praćenje stanja pacijenta tijekom hospitalizacije i trajno praćenje postupaka za pacijenta koji je duže vrijeme u bolnici, evidencija ordinirane i primijenjene terapije, unos i izlučivanje tekućine, procjena bola, lista za praćenje dekubitusa, nadzorna lista rizičnih postupaka u zdravstvenoj njezi i izviješće o incidentu. Sestrinska dokumentacija se može voditi u pisanom i elektroničkom obliku, no uočljivi su sve veći napori za prijelaz sa pisanog oblika vođenja sestrinske dokumentacije na elektroničko vođenje. IBIS (Integralni Bolnički Informatički Sustav) sustav je impletiran u 70% kapaciteta bolničkih ustanova u Hrvatskoj. On nam pruža opciju cjelokupne povezanosti zdravstva te stvaranje elektroničkog zdravstvenog kartona pacijenta koji donosi mnoge boljitke sa sobom. Neki od bitnijih za napredak zdravstvenje njege su lakša dostupnost podataka, uspješnija organizacija rada, smanjeno vremensko vođenje dokumentacije za razliku od papirnatog oblika što nam ostavlja više prostora za provođenje vremena uz pacijenta.