Abstract | Medicinske pogreške javljaju se tijekom svakodnevnog rada zdravstvenih djelatnika na svim razinama zdravstvenog sustava. Zdravstveni profesionalci o pogreškama nerado komuniciraju, kako u timu, tako s pacijentom i članovima obitelji. Pogreške su loša komunikacija i prešućivanje pogreške, jer dovode do zakašnjele reakcije na problem i pojave druge pogreške. Postupci koje provodimo u dijagnostici, liječenju i zdravstvenoj njezi usmjereni su na očuvanje i poboljšanje zdravlja pacijenata te osiguranje najbolje moguće kvalitete života. Međutim, brojni čimbenici koji utječu na provedbu postupaka kriju i opasnosti koje mogu dovesti do štetnih posljedica. Brojna istraživanja pokazuju da pravovremena komunikacija o nastaloj pogrešci ublažava neželjene posljedice nastale pogreške i sprječava nastanak novih pogrešaka. U sustavima s razvijenom kulturom kvalitete – kulturom pacijentove sigurnosti otkrivanje propusta i uklanjanje uzroka koji su omogućili njihovo nastajanje važniji su od optuživanja pojedinca. Proces prilagodbe takvom načinu razmišljanja i postupanja spor je i težak, ali mora biti obveza svakog zdravstvenog profesionalca. Budući da su medicinske sestre preuzele obvezu da će štititi sigurnost pacijenta i osigurati njegovu najveću dobrobit tada priznavanje pogrešaka, izvještavanje i razvoj kulture učenja na pogreškama ima esencijalnu vrijednost za vrsnoću sestrinske prakse. Iskrena i profesionalna komunikacija s članovima tima, pacijentom i njegovom obitelji temelj je za postizanje visokih standarda zdravstvene njege. Prevencija pogrešaka te pravodobno i pravilno reagiranja na učinjenu pogrešaku od životne važnosti je za pacijenta, ali i za zdravstvenog djelatnika koji je u pogrešci sudjelovao. Brojne studije pokazuju da pogreške u zdravstvenoj skrbi dovode do izuzetno značajnih posljedica na osobu koja je u pogrešci sudjelovala. Veće su kod tradicionalnog pristupa rješavanja pogrešaka i one mogu biti: osjećaj krivnje, sramota, gubitak povjerenja, samooptuživanje, šok, depresija, anksioznost, odustajanje od posla, suicid i td. Jednako kao što se pacijenti trebaju osjećati sigurni i zaštićeni u rukama zdravstvenih profesionalaca, tako se zdravstveni profesionalci moraju osjećati sigurno unutar tima, institucije i zdravstvenog sustava općenito. Način rada koji podrazumjeva otvoren i iskren pristup u komunikaciji, analizu pogreške, profesionalnu i psihološku podršku bez optuživanja i strogih disciplinskih postupaka rezultirat će smanjenjem broja pogrešaka i povećanjem kvalitete rada. Kulturom učenja na pogreškama pacijentima će mo osigurati veći nivo sigurnosti i kvalitete skrbi, a zdravstvenim profesionalcima očuvat će se dostojanstvo i samopouzdanje. |